数で見るバウカスプラン

米連邦議会予算事務局（CBO）は火曜（9月15日）、同日の早い時間に上院財政委員会のマックス・バウカス委員長が提出した、「America’s Healthy Future Act of 2009」の予備分析結果を発表した。

良いニュースとしては、CBOによるとバウカス案は連邦赤字を2019年までの10年間で490億ドル削減する可能性があるということだ。2019年だけを見ても160億ドルの赤字削減を達成する。さらに、後には合計支出額が増加する下院委員会による法案とは異なり、給付対象の拡大に要する費用よりも、追加される歳入と経費節減がより速く伸張することが見込まれるため、バウカス案では2019年以降も連邦赤字を削減し続けると予測する。

節減は主に次の2つからもたらされる。1つはメディケア・アドバンテージを競争入札システムへと移行することで、民間プランに支払われる連邦政府の補助金を減らすことであり、もう１つは、医療提供者に対し、オフィス関連費用やその他の投入原価上昇を補償するためのメディケア支出における年次増額分である、メディケア・マーケット・バスケット方式における更新額を減らす、というものだ。現在、民間プランが平均してメディケア出来高払い（FFS）よりもかなり多くの支払を受けていることから、メディケア・アドバンテージにおける削減は十分に予測されていた。メディケア・マーケット・バスケット方式における更新額の減額は、累積した場合の影響こそ大きいものの、それ自体はそれほど深刻なものではない。

懸念されるのは、メディケアパートB下の医師への支払いに関する規定だ。1998年以来、メディケア全体における支出抑制を目的に、議会はメディケアによる医師への支払額の年次調整の数式に持続可能成長率（SGR）を取り入れた。この数式を順守すると、医師への支払額の削減は必至なため、議会は2003年以来この数式順守を繰り返し覆し、医師への支払い額の増額を許容してきた。しかしこの数式はこれまで完全に撤廃されたことはなく、したがってもし議会がその年にこの数式順守を覆さなければ、医師への支払額は、現行の支払いレートと元の数式によって算出された支払いレートとの累積差額分だけ、削減されることになる。バウカス案では、2010年に関し再びSGRを覆し、再度医師への支払額の増額を認めている。しかし、SGRの完全撤廃は行わないため、CBOが約25%と予測した医師への支払い削減が2011年から始まることになる。この削減については現行法の変更ではないため、CBOによって削減として換算されない。しかし問題は、議会が25%もの大規模な削減を許容すると現実に期待できるかどうかということだ。医師らは当然のことながらこのような削減を支持しないだろうし、導入にも反対するだろう。しかし、こうした支出削減なくしては、バウカス案が約束する赤字削減は幻想に終るだろう。

少なくともこれまでのところ、バウカス案の批判は別の問題に集中している。特に民主党議員の多くは保険エクスチェンジからの公的プランの選択肢が含まれていないことに反対している。一方共和党議員は、エクスチェンジに非営利健康保険組合が含まれていることに反対している。上院の少数党リーダーであるミッチ・マコネル議員に言わせれば、「（このようなものは）公的プランの別名に過ぎない」という。しかし、CBOの見解からすると、組合は問題ではないという。ダグラス・エルメンドルフCBOディレクターは、「提案されている組合案はエクスチェンジへの全体加入者数や連邦政府の支払う費用の試算にほとんど影響を与えなかった。というのもこれらが国内の多くの地域において、相当規模の市場プレゼンスを確立したり、連邦政府による補助金支出に目立った影響を与えるとは考えにくいからだ」と述べた。

しかし医師への支払い削減問題が注目を集め始めるのも時間の問題であり、私はバウカス議員もこれを承知していると考えている。おそらくバウカス議員の真の狙いは、大規模な削減を嵩に、医師らがFFSへ依存している状況から、一括支払いや、患者に対する責任の視点に立ったケアを行う組織（Accountable Care Organizations）への参加で採用することになる一人当たり支払いといった、別の支払いメカニズムを受容するよう追い込むことなのかもしれない。結局のところ、医療提供者に、メディケアFFSの代替となる選択肢から獲得しうる「褒美（にんじん）」について考えさせるために、支払い削減のムチを振るう必要があるかもしれない。