ムースコール

上院60票を確保する

2009-12-15T17:04:00.000-05:00

報道によると、昨夜上院民主党議員58人が、ヘルスケア法案について合意を得ることを目的として、民主党幹部会の独立系議員であるBernie Sanders、Joe Lieberman両議員と非公開の会議を持った。Joe Lieberman議員の支持を確保し、またフィルバスターを回避するために必要な60票を得るために、民主党は先週合意に至った、55歳から65歳の年齢層にメディケアを限定的に拡大する案と、公的保険に対して民間のアプローチを採用する案を廃棄しなくてはならなかった。

当初から保守系民主党員の中には、個人および小規模企業に健康保険を提供するにあたり、新たに設置される保険エクスチェンジにおいて民間保険と競合する、政府が運営する健康保険、いわゆる「公的保険」設立への反対の声があった。先週、上院民主党議員グループは妥協案を作成、政府運営のプランに代わり、ホワイトハウス人事院が民間保険会社提供による全国規模の健康保険プランを監督するという案に至った。これは、現在の連邦職員のための健康保険ベネフィットのようなものだ。さらに、55歳から65歳の年齢層の特定の受給者はメディケアに加入することが出来ることとした。ただしこの場合、加入者の保険料は必ずしも政府援助を受けない。

しかしながら去る週末、Joe Lieberman議員はそのようなメディケアの拡大は支持しないことを示唆、民主党はフィルバスターを回避するに必要な票を確保できなくなった。Lieberman上院議員の支持を取り付けるためには、上院民主党は先に合意に至った限定的メディケア拡大を含め、公的保険プランを完全に放棄することも辞さないようだ。まだ乗り越えなくてはならないハードルはあるものの、上院はクリスマス前に法案を通過させるに必要な60票を確保したようである。そうなると、ヘルスケア改革法案の今後の行方は、下院と上院の法案を来月に最終法案に調節する両院協議会次第ということになる。

上院のヘルスケア法案で、保険料は上がる？下がる？

2009-12-04T17:36:00.001-05:00

米国連邦議会予算事務局（CBO）は11月30日（月）、上院が提案している健康保険料に関する法案の分析結果を発表した。民主党と共和党は共に、ヘルスケア法案における各々の立場を強化するのに、この報告書の結論を利用しようとしている。民主党は、個人または家族向けプランを雇用者を通さず独自に購入している非グループ保険市場加入者は政府からの補助金の影響を考慮すれば、平均で今よりも低額の保険料を支払えばよくなるとの点を強調している。一方共和党は、政府からの補助金の影響を除けば、非グループ保険市場での保険料が上がる点を強調する。

両者ともその立場は間違ってはいないが、非グループ保険市場は、ヘルスケア改革の下では拡大するものの、保険市場全体においては、依然として比較的小さなシェアに過ぎないことも強調されるべきだろう。非高齢者の大多数は、雇用主を通じて保険を取得する。70%が大規模グループ保険市場、13%が小規模グループ保険市場*で、そして17%のみが非グループ保険市場で保険に加入し、非グループ保険市場の保険プランは新規の保険エクスチェンジを通じて購入される。CBOの分析によれば、上院法案の実現により、大規模および小規模グループ保険市場双方における保険料の平均は基本的に変化しないか、むしろ下がるかもしれないという。
（*CBOの定義では小規模グループ保険市場は50名以下の従業員の企業）

しかし上院案においては、非グループ保険市場での平均の年間保険料は個人で5,500ドルから5,800ドルに、家族では１万3,100ドルから１万5,200ドルに上昇する。ただ、57%の加入者にとっては、連邦政府が保険料に補助金を支出することにより実質コストが大幅に下がる可能性がある。さらに、上院案において非グループ保険市場の保険料が上昇する最大の原因は、新プランにおける保険カバレッジに関する条項が、非グループ保険市場内の現在のプランよりも平均してずっと良くなるからだ。あまりよくないカバレッジしか提供しないことの多い現在の非グループ保険市場のプランとは対照的に、ヘルスケア改革の下では、非グループ保険市場におけるプランの保険カバレッジは、基本的に現在のグループ保険市場におけるそれと同じになるだろう。改革法案の他の影響、すなわち事務運営費用が若干低額になることや、加入者群の健康状態が多少良好になるといったことで、より統合的なカバレッジを提供することにより上昇する保険料はわずかだが相殺される。

つまり、CBOの分析によれば、上院の改革法案では、多くの受給者にとっての平均保険料は基本的に変わらないまま留まる。非グループ保険市場では、より良い保険カバレッジが得られることを理由に保険料は上昇するが、非グループ保険市場の受給者の57%は連邦政府からのかなりの額の補助金を受領するので、彼らの負担分は平均保険料よりもずっと低額になるだろう。

Brent James博士とIntermountain Healthcareにおける継続的な質の改善

2009-11-08T18:23:00.001-05:00

昨日のニューヨーク・タイムズ紙に、David Leonhardt記者による、Intermountain Healthcareのヘルスケア提供アプローチに関する素晴らしい記事が掲載された。（こちらから読むことができます。）Intermountain Healthcareについては以前にも当ブログで触れたが、弊社は今年初め、弊社発行物「米国製薬業界週報」の取材でIntermountainの主導者の1人にインタビューを行っているため、そのアプローチ自体は、私たちにとって特に目新しいものではない。しかし、この記事の記者はその他の視点に深く配慮し、Intermountainのアプローチを医師に採用させることの難しさを強調した。
Brent James博士の指揮の下、Intermountainは、質の高いトヨタの製造アプローチを取ったのとほぼ同様の方法で、質の高いヘルスケアの提供アプローチを行う。同じ病状で来院した患者を治療する際に、各医師により生じる処置の差異を減らし、そして継続的に、患者の治療アウトカムをより改善させるような治療プロトコールに改良していく。このアプローチに対する批判としては、自動車の製造とは異なり、患者は個々に異なるため、フリーサイズのアプローチは、患者によっては最適とはならないケアを受ける結果となる可能性がある。
Intermountainはしかしながら、患者によっては標準プロトコールから離れた治療が必要な可能性があることを認識している。Intermountainの観点では、医師の経験とトレーニングが最も価値を持つのは、そういったケースを判別する能力にこそある。John Wennberg博士とダートマス大学の博士の同僚はしかしながら、適当と認められていない医師の自由裁量による治療は、米国ヘルスケア・システムで提供される高コストと低クオリティーなヘルスケアの説明となることを、繰り返し示している。
Intermountainのアプローチの鍵の一つは、結果を評価できることにある。それは、その電子カルテ（Electronic Medical Record、EMR）システムによって可能になった。オバマ政権が、病院や医師によるEMR導入のイニシアチブをこれほどまでに強調してきた理由の一つは、そこにある。医療提供の方法を変えることなくEMRを導入することは、質の向上とはならないが、EMRを通じてアウトカムを追跡できるようになることは、非常に重要なステップとなるかもしれない。それは、医師に対し最適治療の導入の説得するための証拠の基盤を提供することとなるだろう。

下院、ヘルスケア改革法案を承認

2009-11-08T18:02:00.000-05:00

米国連邦議会下院は土曜日、220対215で下院版のヘルスケア改革法案を承認した。39人の民主党員が反対に投票し、ルイジアナ州選出Ahn “Joseph” Cao下院議員が唯一の共和党員として賛成票を投じた。
下院投票は重要なマイルストーンであるものの、最終的な法案の形成に最も重要となるのは、上院が承認できるものはどんなものであるかということだ。今週、上院多数党リーダーHarry Reid議員は、上院版の法案を発表することが見込まれている。それはおそらく、Max Baucus議員が中心となってまとめられ、上院財政委員会が承認したものに似た、新設となる保険エクスチェンジで保険未加入の中間所得層が保険を購入する際の援助が下院版と比較して多くないものとなるだろう。
下院版の法案が上院を通過する可能性は非常に低いものの、やがてまとめられることになる、より保守的な予算の上院版法案は、下院の保守系民主党員に訴えるものとなり、十中八九、下院を通過するだろう。多くの保守系民主党員は、去る土曜日に下院版法案に反対票を投じている。

針に糸を通す

2009-11-05T16:40:00.001-05:00

先週は、多数党院内総務ハリー・リード上院議員による上院版のヘルスケア改革法案の発表が見込まれていた。しかし今日になって、今週中の発表もないとの見方も出てきた。遅延の明確な理由は開示されていないが、法案施行のコストを抑える必要性と、現在健康保険を持たない比較的健康な中間所得層を引き付けるのに十分な価格に保険料を抑える必要性とのバランスをとるのに、同議員は苦慮していると思われる。

例えば、ボーカス法案に対する批判の一つに、中間所得層に対する保険購入のための援助が十分でないとするものがある。それは、援助を制限することが法案全体のコストを下げることに貢献しているにも関わらずである。例えば4万ドルから5万ドルの年収がある個人にとって、新たに設立される保険エクスチェンジを通じた保険加入には、年間およそ5,000ドルが必要になると見込まれている。実のところ、新法によって保険プランは既往症によって保険加入を拒否できなくなるため、病気になったとわかってから保険に加入することを防ぐものは何もない。そのため、保険加入のインセンティブは殆ど無いと米国民が感じる可能性がある。

個人の保険加入を義務化して保険に加入しない個人に高額のペナルティを課すことは、「タダ乗り」問題を回避できるかもしれないが、連邦議会の民主党リーダー等は、保険に加入しない中間所得層に高額ペナルティを課すことには消極的である。とりわけ、保険が経済的に容易に加入できるものとみなされない場合は、ペナルティ設定には躊躇するだろう。高額ペナルティは政治的に不人気ともなる。しかしながら低額のペナルティは、保険加入のインセンティブとして十分なものとはならないだろう。

一つの可能性として、現在保険に加入していない、比較的若く健康なアメリカ人は、保険エクスチェンジに加入しないことになるかもしれない。そして、保険プールはヘルスケアコストがより高額な、比較的不健康なアメリカ人によって形成されることになり、結果として平均保険料を押し上げることになるだろう。平均保険料の上昇に従って、保険エクスチェンジに参加するアメリカ人は、さらに少なくなるかもしれない。

このような事態を回避するために、リード上院議員は個人保険加入義務化に関する援助とペナルティの程よいバランスをとり、それを法案施行の全体コストを抑えながら実現する必要がある。これはまさしく、糸を通すのがとても難しい針といえるだろう。

ビリー・トージン氏が約束する800億ドル

2009-10-16T18:17:00.001-04:00

現在検討されているヘルスケア改革法案の主要目標は、特に保険に加入していない米国民の数を減らすことによって、健康保険カバレッジを拡大することにある。健康保険カバレッジが拡大すれば処方箋医薬品を含むヘルスケア製品・サービスの消費量も拡大し、製薬企業にとっても利益となる。ヘルスケア市場を拡大させる見返りとして、オバマ政権は保険会社、病院、製薬会社を含む、改革によって利益を得る各方面に譲歩を求めてきた。ビリー・トージン氏をリーダーとする米国研究製薬工業協会（PhRMA）は今年6月、オバマ政権が求める譲歩に合意、製薬業界は10年間に渡り、800億ドルを負担するという方針を発表した。この合意の詳細は一切公にされていないものの、8月には、多くの連邦議会民主党議員の意向に反して、オバマ政権は、現行のメディケアパートD処方箋医薬品給付プログラムにおいて、連邦政府は薬価の直接交渉を行わないと確約したことが明らかになった。
この800億ドルの内訳は、どうなっているのだろうか。内訳の詳細は未だ開示されていないが、ボーカス法案に含まれる条項のうち、製薬企業の減収につながる主なものをベースに、大まかな見積もりを立てることはできる。
まず第一に、いわゆるメディケア・パートDの「ドーナツ・ホール」に差し掛かった受給者が購入する医薬品に対して、50%の価格割引を提供する条項が挙げられる。ドーナツ・ホールにおいてメディケアは、処方箋薬のコストをカバーしない。
なお、同割引は、メディケア受給者の中で最もヘルスケアコストが高いグループの一つである二重資格者（メディケアとメディケイドの両方に加入するグループ）が購入する処方箋医薬品には適用されない。二重資格者の医薬品購入には、これまでも援助金が支給されているため、彼らにはドーナツ・ホールのルールが当てはまらないからだ。また、より高額のパートB保険料を支払う必要がある高収入のメディケア受給者にも割引は適用されない。これら以外の受給者は、2010年7月よりドーナツ・ホールにおける医薬品購入に対して50%の割引を受けることになる。大まかに見積もって、この条項により、製薬業界の負担は向こう10年間で300億ドルとなる。
第二に挙げられるのが、メディケイドプログラムでのブランド医薬品購入に対して製薬企業に課せられる法定リベート率が15.1%から23.1%に引き上げられる条項である。血液凝固因子および小児科での使用に限って承認された医薬品は、15.1%から17.1%になる。この条項による製薬業界の負担は、大まかに見積もって10年間に300億ドルとなる。
第三に挙げられるのが、後続バイオ製品導入による競争激化に伴う収益の縮小である。ボーカス法案には後続バイオ製品に関する条項は現在のところ含まれていないが、下院エネルギー・商業委員会の修正法案および上院HELP委員会の法案には、12年間の独占期間を与える条項が含まれている。最終法案にも、後続バイオ製品に関する条項は含まれると見られている。後続バイオ製品の導入は、大まかに見積もって製薬業界に10年間で70億ドルの売上損失をもたらすことになる。
第四に挙げられるのが、製薬業界に課せられる1年間23億ドルの新たなフィーである。このフィーは、メディケア、メディケイド、退役軍人局の健康保険プログラム、トライケア（TRICARE）陸軍プログラムを含む公的保険における、各企業の市場占有率に応じて課せられる。なお、オーファン・ドラッグの売上は市場占有率の計算対象に含まれない。年間売上4億ドル未満の企業には、市場占有率算定の目的で売上を計算する際に、「ハンディキャップ」が与えられる。また、年間売上500万ドル未満の企業は、このフィー支払いが免除される。2010年のフィーは、2009年の売上を基に算定された市場占有率によって計算される。フィー支払い額を1年間23億ドルとすると、10年間における製薬業界の負担は230億ドルとなる。法律によって、米国所得税上このフィーは控除対象とならない。
以上四点の負担額を合計すると、10年間で製薬業界の負担分は900億ドルとなり、PhRMAのビリー・トージン氏が確約した800億ドルより100億ドル多くなる。

メディケア給付のカット：嘘かまことか

2009-10-07T10:06:00.001-04:00

ヘルスケア改革法案をめぐる議論の火種の1つは、上院・下院で提案されている法案がメディケア受給者のベネフィットを削減するものであるかどうかだ。当然のことながら、高齢者を結集させる最も早い方法は、高齢者の給付内容を削減する法案を出すことだ。ヘルスケア改革反対派は、両院から出された各法案は実にそれを行っていると主張している。この主張は正当なのだろうか？
ひと言で言うなら、答えはイエスだ。少なくとも、民間保険会社がメディケアから資金を受けてパートAおよびBに代わる給付パッケージを提供する、メディケア・アドバンテージ（MA）プランに加入する受給者にとってはそうである。両院の法案共に、最も大きな節減元は、MAプランへの支払いの変更によるものである。
当初は、民間保険プランがメディケアに参加することによって、受給者は出来高払い（Fee-For-Service、FFS）のメディケアよりも質の高いコーディネートケアを受けられるようになるのではと期待されていた。また、民間保険プランは、従来のメディケアよりも効率性が高ければメディケアの節減につながる可能性すらあると考えられていた。例えば、メディケア受給者1人の医療サービスに対するメディケアプログラム年間平均コストが1万ドルである、国内のある地域において、民間保険プランなら1万ドル未満で同じ給付内容を提供できるかもしれない。もしメディケアから民間保険プランへの支払いは9,750ドルで、プランは9,500ドルで給付を行えるなら、メディケアプログラムにとっては250ドルの節減、民間保険プランにとっては、250ドルの追加利益となる。しかし近年では、プランに参加を促すため、議会が設定しているMAプランへの支払いの基準となるベンチマーク（その率は郡ごとに定められている）は、ほとんどの地域において、該当地域での受給者あたり平均メディケアコストを優に上回っている。
MAの支払いメカニズムは、郡ごとに、各プランがベンチマーク率に対し入札を行うというものだ。入札額がベンチマークより低ければ、そのプランは入札額に加え、入札額とベンチマークの間の差額の75％を受け取る。残りの25％は、メディケアが保持する。つまり、ベンチマークが1万2,000ドルでプランの入札額が1万1,000ドルの場合、プランは1万1,750ドルを受け取ることになる。MAのルールによれば、プランは追加で獲得した750ドルを、追加給付の形で受給者に提供しなければならない。この例では、受給者は750ドル分の追加給付を受けることになる。
しかし、通常のメディケアFFSと比較して、各郡における受給者あたり平均コストはずっと高い。上記の同じ例では、メディケアは、コスト1万ドルではなく、1万1,750ドルをプランに支払っている。受給者が750ドル分の追加給付を受けられることは確かだが、その追加給付分に対しメディケアは1,750ドルを支払っている。受給者にとっては、追加給付を受けられることから、通常MAプランをより好み、近年加入者数は急増している。現在、メディケア受給者の4人に1人がMAプランに加入している。

メディケアFFSと比較した場合の各MAプランの超過分

メディケアは2009年、MAプランに対し、メディケアFFSと比較して14％多く支払いを行っている。議会が節減元に定めているのは、この超過分のコストである。下院案はベンチマークの率を各郡における受給者1人あたり平均メディケアFFSコストの100％に定めるとしている。上院案は、ベンチマークを各プランの入札額の加重平均にするとしている。いずれの場合も、節減額は相当なものになる。しかし、ベンチマークが低くなれば、プランは現在提供しているようなレベルの追加給付を維持することはないだろう。つまり、こうした追加給付分が削減されることは事実だが、メディケア・パートAおよびBの従来の給付が削減されるわけではない。

数で見るバウカスプラン

2009-09-18T17:43:00.000-04:00

米連邦議会予算事務局（CBO）は火曜（9月15日）、同日の早い時間に上院財政委員会のマックス・バウカス委員長が提出した、「America’s Healthy Future Act of 2009」の予備分析結果を発表した。

良いニュースとしては、CBOによるとバウカス案は連邦赤字を2019年までの10年間で490億ドル削減する可能性があるということだ。2019年だけを見ても160億ドルの赤字削減を達成する。さらに、後には合計支出額が増加する下院委員会による法案とは異なり、給付対象の拡大に要する費用よりも、追加される歳入と経費節減がより速く伸張することが見込まれるため、バウカス案では2019年以降も連邦赤字を削減し続けると予測する。

節減は主に次の2つからもたらされる。1つはメディケア・アドバンテージを競争入札システムへと移行することで、民間プランに支払われる連邦政府の補助金を減らすことであり、もう１つは、医療提供者に対し、オフィス関連費用やその他の投入原価上昇を補償するためのメディケア支出における年次増額分である、メディケア・マーケット・バスケット方式における更新額を減らす、というものだ。現在、民間プランが平均してメディケア出来高払い（FFS）よりもかなり多くの支払を受けていることから、メディケア・アドバンテージにおける削減は十分に予測されていた。メディケア・マーケット・バスケット方式における更新額の減額は、累積した場合の影響こそ大きいものの、それ自体はそれほど深刻なものではない。

懸念されるのは、メディケアパートB下の医師への支払いに関する規定だ。1998年以来、メディケア全体における支出抑制を目的に、議会はメディケアによる医師への支払額の年次調整の数式に持続可能成長率（SGR）を取り入れた。この数式を順守すると、医師への支払額の削減は必至なため、議会は2003年以来この数式順守を繰り返し覆し、医師への支払い額の増額を許容してきた。しかしこの数式はこれまで完全に撤廃されたことはなく、したがってもし議会がその年にこの数式順守を覆さなければ、医師への支払額は、現行の支払いレートと元の数式によって算出された支払いレートとの累積差額分だけ、削減されることになる。バウカス案では、2010年に関し再びSGRを覆し、再度医師への支払額の増額を認めている。しかし、SGRの完全撤廃は行わないため、CBOが約25%と予測した医師への支払い削減が2011年から始まることになる。この削減については現行法の変更ではないため、CBOによって削減として換算されない。しかし問題は、議会が25%もの大規模な削減を許容すると現実に期待できるかどうかということだ。医師らは当然のことながらこのような削減を支持しないだろうし、導入にも反対するだろう。しかし、こうした支出削減なくしては、バウカス案が約束する赤字削減は幻想に終るだろう。

少なくともこれまでのところ、バウカス案の批判は別の問題に集中している。特に民主党議員の多くは保険エクスチェンジからの公的プランの選択肢が含まれていないことに反対している。一方共和党議員は、エクスチェンジに非営利健康保険組合が含まれていることに反対している。上院の少数党リーダーであるミッチ・マコネル議員に言わせれば、「（このようなものは）公的プランの別名に過ぎない」という。しかし、CBOの見解からすると、組合は問題ではないという。ダグラス・エルメンドルフCBOディレクターは、「提案されている組合案はエクスチェンジへの全体加入者数や連邦政府の支払う費用の試算にほとんど影響を与えなかった。というのもこれらが国内の多くの地域において、相当規模の市場プレゼンスを確立したり、連邦政府による補助金支出に目立った影響を与えるとは考えにくいからだ」と述べた。

しかし医師への支払い削減問題が注目を集め始めるのも時間の問題であり、私はバウカス議員もこれを承知していると考えている。おそらくバウカス議員の真の狙いは、大規模な削減を嵩に、医師らがFFSへ依存している状況から、一括支払いや、患者に対する責任の視点に立ったケアを行う組織（Accountable Care Organizations）への参加で採用することになる一人当たり支払いといった、別の支払いメカニズムを受容するよう追い込むことなのかもしれない。結局のところ、医療提供者に、メディケアFFSの代替となる選択肢から獲得しうる「褒美（にんじん）」について考えさせるために、支払い削減のムチを振るう必要があるかもしれない。

オバマ大統領の主張

2009-09-09T14:15:00.000-04:00

昨夜、両院合同会議において行った演説で、オバマ大統領はヘルスケア改革の論理的根拠および大統領が支持するプランを提示した。そして大統領はまた、議会に提出された法案について、これまでに浮上してきた誤解の多くを解くことを試みた。
大統領案の概要は、先週末にバウカス上院議員が発表した案に非常に類似したものである。しかし、2つの大きな違いがある。まず、小企業には例外を設けるものの、大統領は雇用者の従業員に対する健康保険提供の義務化を推し進める構えである。第二に、各州に設立される保険エクスチェンジにおいて個人や小企業が選ぶことが出来る選択肢として、公的保険オプションを提供するという。公的保険オプション設立の理論的根拠の説明にあたり大統領は、様々な保険プランに意味のある競争が成立するかを懸念していると述べた。大統領は、保険市場の90%が一企業で占められているというアラバマ州を、例として挙げている。しかしながら大統領は公的オプションの重要性は余り強調せず、公的保険の設立を保険会社が経済的に手の届く保険を提供していない州にのみに限るとか、行政が運営するプランの代わりに非営利の健康保険協同組合を設立するなど、代替案を検討することにもオープンである姿勢を示した。
共和党の賛同を得る努力としてオバマ大統領は、ヘルスケア・コストを低減させる方法の一つとして共和党議員が繰り返し挙げている、医療過誤賠償責任の改革を考慮することにも積極姿勢を示した。これは、米国医師会（American Medical Association ）も対処を望む課題であるが、これまで議会に提出された法案のどれもが取り上げていない。
演説の終盤、オバマ大統領はエドワード・ケネディ上院議員の言葉を引用し、ケネディ元上院議員はハッチ議員、マケイン議員、グラスリー議員を含む主要共和党委員とヘルスケアの課題について緊密に連携したことを再認識させた。オバマ大統領はヘルスケア改革の重要性を強く主張したが、昨夜の演説によって考えを変えた共和党員がいるかどうかは、まだ不明である。

さあ仕事だ

2009-09-08T07:59:00.001-04:00

昨日のレイバー・デー（9 月7日、労働者の日）は連邦議会休会最終日であり、両院は本日から活動を再開した。休会中も仕事をしていた議員の一人は、マックス・バウカス上院議員であった。同議員は先週末、18ページに渡るヘルスケア改革法案の「大枠」を発表した。
その大まかなアウトラインは、おなじみのものである。法案は、ほとんどの米国民に対して、健康保険への加入を義務化している。州の健康保険エクスチェンジが設立され、その中で民間保険会社は個人および小規模企業向けの保険提供で競争することになり、収入が連邦貧困レベルの300%までの個人および世帯には保険加入料の援助を与え、収入が連邦貧困レベルの400%までの個人および世帯は、健康保険加入料の支払いが年収の13%を超えないようにする。（健康保険改革は）保険会社に対し、既往症を理由として保険加入を拒否することを禁じ、受給者の自己負担額に上限を設定することを要求している。またバウカス議員は、メディケイドの加入資格を、連邦貧困レベルの133%にまで拡大することを提案している。
これらの条項は、下院法案に類似したものであり、それほど議論を引き起こさないものと言える。下院法案と異なり、バウカス案には雇用者に従業員への健康保険提供を義務付ける「プレイ・オア・ペイ」条項は盛り込まれていないが、従業員が新たに設定される保険エクスチェンジを通じて加入した健康保険のための補助金を得た場合、その雇用者にフィーを課すことが定められている。
議会において共和党員や一部の保守系民主党員がヘルスケア改革で最も問題としているのは、エクスチェンジで提供される健康保険に、公的保険を含めるかどうかである。バウカス案は公的保険提供を含めていないが、エクスチェンジにおいて民間保険と競合することになる、非営利団体の健康保険協同組合の条項を含めている。
バウカス案のもう一つの新たな目玉は、ハイエンドの健康保険プランを提供する保険会社に、いわゆる消費税を課すことである。ハイエンドの保険とは、年間保険料が個人に対しては8,000ドル、世帯に対しては21,000ドルを超えるものと定義されている。ハイエンドの保険プランに課税する論理的根拠は、こういったプランは受給者を医療治療費負担から完全に遮断することになり、受給者に費用対効果の高い治療を求めるインセンティブがなくなるためとしている。この限度額を超えて保険会社が得た保険料に対し税率35%の支払いを保険会社に課すことによって、保険会社はそのコストをより高額な保険料の形で雇用者に転嫁することが予想される。よって雇用者は、そこまで手厚くない健康保険プランを提供することを選ぶかもしれず、そうなれば、自己負担が増える可能性に直面した従業員は、ヘルスケアサービスのコストに関する意識がより高くなるかもしれない。
たとえそのコストが、やがては従業員に転嫁されるとしても、雇用者よりも保険会社に税金を課す方が、政治的には、一見受けがよいように思われる。しかしそのようなハイエンドのプランを提供している雇用者や組合の中には、保険会社に頼らず保険リスクを自己で引き受けた保険を独自で提供しているところもあるが、そういった雇用者・組合も課税対象となる。さらに、保険料が高額のプランがすべて、過度な給付内容を提供しているわけではない。プランの中には、被保険者である従業員が平均的な保険受給者に比較してずっと高齢で病気がちであるがために、保険料が高額になっているものもある。
組合や公務員はこの資金調達オプションに反対かもしれないが、ヘルスケア・インフレ率を低くすることに貢献する可能性があるという長所があることも確かである。単純に高額所得者に課税するといった代替案は、収入は多くなるかもしれないが、ヘルスケア・コスト低減に何も寄与しない。
さらなる収入源を確保するために、市場占有率をベースとして幾つかの産業に属する企業に一括的な年間フィーを課すことも盛り込まれている。これには、製薬業界に23億ドル、医療機器業界に40億ドル、健康保険業界に60億ドル、臨床検査ラボに7億5,000万ドルが含まれている。製薬業界に影響があるその他の条項としては、メディケイドのリベートを23.1％に引き上げること、そしてメディケア・パートDのドーナツ・ホール内で購入された医薬品コストを製薬企業が50 % 割り引くことなどが含まれている。
バウカス法案が公的保険という選択肢を含んでいないことは、多くの民主党員の怒りを買うであろう。しかしながら、公的保険を排除した法案を発表することにより、バウカス上院議員は基本的には共和党員にはったりをかけているのだ。もし共和党員が同議員の非常に穏健なプランにさえ支持を拒むなら、同議員は、共和党員は最初から妥協案の成立に真剣ではなかったと主張するだろう。その一方で、もし共和党員が同議員の法案を受け入れたとすると、上院は超党派の支持を得て議会通過可能な法案を手中に得ることになるだろう。公的プランを含まないことは多くの下院民主党議員を遠ざけることになるかもしれないが、民主党員も共和党員も、公的プランに関しては、保険エクスチェンジで提供される選択肢に対するインパクトよりも、イデオロギー的な理由に焦点が集まっているように思われる。いずれにしても、今日・明日に渡るバウカス上院議員と上院財政委員会の主要共和党議員の折衝の結果は、水曜日夜にオバマ大統領が予定している演説に影響を与えるかもしれない。

ケネディ上院議員死去　先行き不安なヘルスケア改革法案の運命

2009-08-28T10:57:00.001-04:00

46年間に渡って連邦議会上院議員を務めた民主党の重鎮、エドワード・M・ケネディ氏が8月25日夜に死去した。享年77歳であった。同氏は、上院健康・教育・労働・年金委員会(HELP)委員長として、自身が信条とするヘルスケア改革の実現に向けて奔走した。同氏を失った今、連邦議会におけるヘルスケア改革法案の運命は、さらに危ういものになっている。
　昨年5月に悪性脳腫瘍の診断を受けて以来、ケネディ氏はワシントンDCを留守にする機会が増え、HELP委員会の業務は、自身の友人で民主党議員のクリストファー・ドット氏に託された。
　ドット氏の統率の下、HELP委員会は7月15日、ヘルスケア改革法案を可決したが、それ以来上院では取り組みがこう着状態に陥っている。その一方で、上院財政委員会を率いるマックス・バウカス委員長が、同委員会有力メンバーのチャールズ・グラスリー議員やその他共和党議員の支持取り付けが見込まれる、重要な財政的条項を含んだ法案の作成に努めている。
　しかし、超党派的な調整は、ヘルスケア改革に対する保守派の強い反対を受けて難航している。保守派はヘルスケア改革法案を、政府によるヘルスケアシステムの支配を許すものとして捉えている。ヘルスケア改革を巡る問題は、多く保守派有権者の反対を招いているため、法案可決に向けた民主党員との調整努力は、2010年に再選を目指すグラスリー氏にとって不利に働く可能性がある。
　バウカス上院議員は、グラスリー上院議員や他の共和党議員との妥協点模索に費やす期限を9月15日としている。調整がつかない見通しは高く、その場合、法案成立の手段として、「調整措置(reconciliation)」と呼ばれるプロセスが発動されるかもしれない。調整措置が行使されれば、通常60票必要な議事妨害回避が51票で可能になる。
　しかし、調整措置は、予算関連法案に関する上院審議の行き詰まりを防ぐために設けられたものであるため、ヘルスケア改革条項のうち、連邦予算には無関係な、民間保険市場改革などの条項には適用されない。このため、それらの条項を、別途新法案としてまとめた場合、その法案の可決には通常の60票が必要となる。　　
　ケネディ氏の死去により、民主党の上院議席数は59となった。そして、病身であるロバート・バード議員の留守により、上院で民主党が占める実質上の議席数は58席のみである。
　上院におけるヘルスケア改革法案の運命は、ケネディ氏の後任に誰を据えるのかという問題を浮き彫りにしている。マサチューセッツ州法によれば、上院議席に欠員が発生した場合、その145～160日後に議員選出のための特別選挙が開催される必要がある。同州では臨時の議員指名を行うことができないため、向こう数ヶ月の重要な時期において、議席は空席のままとなる。
　しかし、ケネディ氏は死去前に、マサチューセッツ州の州議会議員に対し、同法を改正し、特別選挙が開催されるまでの期間については、デバル・パトリック同州知事（民主党）に臨時で後任者を指名する権限を持たせるよう要請していた。2004年以前には、マサチューセッツ州法の下、州知事は空席となった上院議員の議席に後任者を指名する権限を有していた。この旧法を改正したのは民主党である。同年に開催された大統領選において、ジョン・ケリー前上院議員が勝利した場合に、共和党のミット・ロムニー前知事が、後任者に共和党議員を指名するのを回避したかったためである。しかし、今になって旧法に戻るというのは、批判を呼ぶことになるだろう。
　リベラル派として知られるケネディ上院議員は、重要な法案の可決において、保守的な共和党議員らと共に超党的な調整を実現する手腕で知られた人物でもあった。ここ数ヶ月間に渡り、同氏が上院を留守にしたことで、ヘルスケア改革法案を巡る共和党との調整が難航したのは言うまでもないだろう。HELP委員会の取り組みと、ケネディ上院議員の遺産ともいえる法案を救済できるかどうかは、全て、他の議員の手に委ねられている。

＊本稿は、MSAパートナーズ発行の「米国製薬業界週報」2009年8月28日号行政記事として掲載されたものです。

公的オプションとヘルスケア共同組合

2009-08-21T18:17:00.002-04:00

オバマ政権は連邦政府がスポンサーとなって運営するヘルスケアプランを各州の保険エクスチェンジを通じて提供し、民間の保険プランと競合させようとする公的オプションの支援から撤退することで、懸念の緩和を模索するのに今週の前半を費やした。

公的オプションはヘルスケア改革において最も賛否の分かれる問題となっている。反対派は、公的オプションは販促や、医療提供ネットワークとの間で償還レートを交渉する費用を負わないため、保険料を民間保険会社より低く設定することが可能なことから、それにより民間保険市場を弱体化させると主張する。しかし私は、公的プランが保険加入者を惹きつけることにおいて、必ずしも不公平に高い競争優位性を持つとは簡単に結論できないと思う。観測筋が指摘しているように、公的プランが不均衡に多数の非常に重篤な病人の加入を招き、そのためより高額な医療費を負い、特に、もし加入者の健康度によるリスク調整が、より高額な医療費をカバーするのに十分でない場合、民間保険プランよりも高い保険料の設定に直面する可能性がある。

言うまでもなく、公的プランは必ずしも反対派が主張するような民間プランに対する大きな競争的脅威にはならないかもしれない一方で、ヘルスケア改革の複雑性を説明する困難さに鑑みれば、反対派はヘルスケア改革の問題を医療の現場に対する連邦政府のさらなる侵入という単純化した図式にすることに今のところ成功している。それゆえ、新しい保険プランの提供における連邦政府が果たすかもしれない役割を超えたところへ議論を動かすため、オバマ政権は公的オプションを重要視しない方向性を探っている。

オバマ政権のこうした動きは、公的プランによる競争的圧力がなければ、民間保険会社は支出増大の抑制を強いられることがないと考える公的オプションの支持者の怒りを買っている。しかし、メディケアパートD処方箋医薬品給付プログラムにおける民間保険会社の経験は、たとえ公的オプションがなくとも、民間プラン同士の競争が価格低下の圧力として働いていることを示している。

公的オプションの代替案として、民間プランと競合する組織として非営利ヘルスケア共同組合（healthcare cooperatives）の促進が支持されている。実際、費用対効果の高い、質の高いケアの提供で知られる、シアトルを拠点としたGroup Health Cooperativeのように、成功した事例もある。問題は、こうした例は比較的稀で、共同組合をゼロから組織するには時間がかかる上、新しい共同組合が必要不可欠の加入者を集めて成功するか、地域の医療提供者との間で有利な償還レートの交渉に成功できるか、といったことには何の保証もない。
地域の民間保険市場の競合は現在、特に地方の場合、しばしば1社が独占的な位置を占めるといったように限られている。保険市場の競争の競争の欠如は、少なくとも一部に歯こういった地域における医療提供者の相対的な不足に根ざしているため、保険市場の改革により競争性をもたらそうとしても、ほとんど、またはまったく影響をもたらさないまま終わる可能性もある。いずれにしても、一部の著名な共和党員らはすでに共同組合に対しても反対の意を表明しており、ヘルスケア共同組合に賛成して、公的オプションを捨てるというのは、共和党の支持を得るための方策にはならないかもしれない。

現在の膠着状態にあってオバマ政権は、主要な共和党上院議員らの支持を得られるヘルスケア改革の方策はあるのだろうかと案じている。現時点では、ヘルスケア改革を2つの法案に分け、そのうちの1つは調整措置を利用して（8月7日「アラン・フルミンって誰？」参照）、民主党議員による51票だけで上院を通過できるという案についても話し合われている。この法案にはメディケイドの拡大や低所得給付者の健康保険料に対する補助金などといった新しい支出対策と、こうした計画の財源、またひょっとしたら公的オプションも含まれるかもしれない。上院を通過するのに、議事妨害を防ぐために60票が必要となる2番目の法案には、民間健康保険市場の改革が含まれるだろう。もちろん、オバマ政権は依然としてバウカス上院議員が上院の財政委員会において、共和党の支持を惹きつけるような、なんらかの妥協案をひねり出すことに期待しているが、妥協工作が実現しなかった場合に備えて、改革法案を押し通すための計画の準備も行っている。

アラン・フルミンって誰？

2009-08-07T18:03:00.000-04:00

議会が夏の休会に向かう中、上院財政委員会のマックス・バウカス委員長は、同委員会によるヘルスケア法案の草案提出期限を9月15日とすると述べている。この日は、上院において通常議事妨害（filibuster）回避には60票必要なところを51票で可能にする「調整措置（reconciliation）」により、ヘルスケア改革法案を通過させることができる期間が失効する日のきっかり1ヶ月前であることから、非常に重要だ。

もしバウカス上院議員が9月15日までに共和党のグラスリー、スノウ、エンジ議員らとの合意形成に失敗した場合、民主党は調整措置が失効する10月15日前に同法案を通過させようとするだろう。

調整措置は1974年の議会予算法によって定められたもので、必要な予算関連法案に関する上院での議事妨害を防ぐために設けられた。しかし、法案を起草したロバート・バード上院議員にちなんでバード・ルールと名づけられたこの規則によれば、調整措置法において上院が予算と無関係の事項について審議することは禁じられている。要するに、支出や歳入の変更に結びつかない法案は、予算とは無関係とみなされる可能性がある。したがって、もし民主党が調整措置を利用してヘルスケア改革法案を上院で通過させようとすれば、いかなる上院議員も、たとえばヘルスケア改革法案の中心的課題である保険会社に対する要請などの条項について、それが予算とは無関係として異議を唱えることが可能だ。

そうなれば、異議の対象となっている条項が無関係かどうかの判断は、上院議員に議会運営手続き上の助言を行う、あまり知られていない、また選挙によって選出されていない役人である、上院のパーラメンタリアン（議会運営手続きの専門員）に委ねられる。もし上院のパーラメンタリアンが異議を支持すれば、該当の条項は法案から削除される。それゆえに、バード・ルールの下での一連の異議申し立ては、ヘルスケア法案から主要な条項を取り去るかもしれず、法案自体を意味のないものにしてしまうだろう。

ところで上院のパーラメンタリアンとはいかなる人物なのだろう？彼の名前はアラン・フルミン、ヘルスケア改革をめぐる戦いの中でスポットライトを浴びるようなことは最も避けたいと思っているだろう。

The Dog Days of Summer

2009-07-31T03:37:00.000-04:00

「dog days of summer」とはそもそもシリウス（天狼星）に由来し、通常7月から8月にかけての、余りに暑すぎて何もできないような夏の最も暑い時期を指す。しかし「dog days of summer」はまた、ヘルスケア改革法案の現状を要約するのに適しているようだ。

少なくとも今月は、ブルー・ドッグ（Blue Dog）が注目を浴びた月だった。下院草案に対する彼らの反対は、下院の最終案の進捗を遅らせたが、一方で妥協案を盛り込ませることに成功した。

面白いことに、民主党保守派を意味するブルー・ドッグ・デモクラットは、PhRMAの社長兼CEOであるBilly Tauzinと関係している。Tauzin氏は1980年からルイジアナ州選出の民主党下院議員を務めた。80年代中盤に、ルイジアナの画家George Rodrigue氏が青い犬の絵を描き始め、後にこのシリーズは有名になった。Tauzin氏はその後、自らをブルー・ドッグと呼ぶ保守派民主党員のグループを形成。ブルー・ドッグという名称は、1928年の大統領選で、ニューヨーク選出のAl Smith民主党候補が、忠誠心の強い民主党員をイエロー・ドッグと称したのと区別するためだ。南部の民主党員の多くがスミス候補の指名に反対する中、他の民主党員は非常に忠誠的であったため、「民主党であれば、黄色い犬にでも投票する」と言われた。　
対照的にブルー・ドッグは、そのような忠誠心は持たない。Tauzin氏はその後、共和党に鞍替えまでした。

何にしても、ヘルスケア改革法案への投票は、下院でも上院でも9月まで行われないことは明らかだ。上院の財政委員会からの草案など、今後進捗があるのかどうかはまだわからない。

一周してIMACの登場

2009-07-22T10:29:00.000-04:00

特に保守系民主党員を中心とした、現在の草案では長期にわたる費用抑制効果があまりないとの懸念を表明している議員らに対しヘルスケア改革法案への支援をてこ入れしようとする中で、オバマ政権は現在、メディケアの年間支払いレートやその他の改革に関する勧告を行う権限を持った、独立メディケア諮問委員会（Independent Medicare Advisory Council、以下IMAC）の創設を提案している。

これは、オバマ大統領が保険福祉省（HHS）長官とホワイトハウスのヘルス改革オフィス（White House Office of Health Reform）ディレクターの両ポストに当初指名していたトム・ダシュル前上院院内総務が、連邦健康理事会（Federal Health Board）の創設を支持していたことを思い起こさせる。連邦健康理事会は、連邦準備基金（Federal Reserve Board）をモデルとした、ヘルスケア政策に関する意思決定を行う権限を持った独立機関として構想されていた。ホワイトハウスのラーム・エマニュエル主席補佐官の兄で、現在、行政管理予算局（OMB）のピーター・オーザック局長のヘルスケア・アドバイザーを務める国立衛生研究所（NIH）のエゼキエル・エマニュエル博士もまた、連邦健康理事会の創設を支援していた一人だ。

ダシュル氏が去った後は特に、連邦健康理事会の構想には将来的な展望はあまりなかった。議会によるメディケア政策への干渉は、質の高い、費用対効果の高いヘルスケアシステムの構築という大きな目標のためというよりも、狭い政治的な関心を満たすものであることが多いことは認めるとしても、政治的プロセスから意思決定を疎外し、その代わりにそれをいわゆる「専門家」の手にゆだねるのは、結局、本質的に非民主的だ。

連邦健康理事会の構想は頓挫したかに見えるものの、ジェイ・ロックフェラー上院議員は、連邦健康理事会と同様の役割を果たすことができるように、メディケア費用諮問委員会（MedPAC）の権限拡大を提案、これはオバマ政権にも受け入れられた。しかし、下院案にも、上院の米上院健康・教育・労働・年金委員会（Health, Education, Labor, and Pensions Committee、HELP委員会）案にも該当する条項は含まれていない。

今、IMAC構想は明らかに勢力を増しており、事態はふりだしに戻ったように見える。名称の変更はこの構想をより受け入れやすいものにするかもしれないが、連邦健康理事会との相違は単なる見た目の問題だけではないようだ。連邦健康理事会とは対照的に、IMACの政策立案権限は、政治的プロセスから部分的にしか隔離されていない。オーザックOMB局長はこのプロセスを、ナンシー・ペロシ下院議長に宛て先週送付した書簡で説明している。

提案された法案では、IMACによる勧告について大統領が一括して承認もしくは非承認することを要請する。大統領が勧告を受け入れた場合、議会は30日以内に両院合同決議による介入を行う。議会の介入がなければHHS長官により勧告は実行に移される。大統領がIMACの勧告を入れない場合、もしくは議会が両院合同決議を通過させた場合、IMACの勧告は無効または取り消しとなり、現行法が引き続き適用される。もしIMACによる改革案が議会または大統領の定める目標に沿っていない場合には、毎年のメディケアによる支払いレートの更新やその他のメディケア改革に関するIMACの自治権を維持しながら、審査プロセスに介入することが許されている。

現在、議会はもしMedPACの勧告に同意し、その法制化を望む場合には自ら行動する必要がある。対照的に、IMACでは、議会はもしIMACの勧告が法として施行されるのを事前に阻止したいなら、行動を起こす必要がある。あらゆる活動において議会が合意にいたることが困難であることを考えれば、この条項自体はIMACを政治プロセスから少しの間効果的に切り離し、少なくとも表面的にはIMACを議会の監視対象にする。オバマ大統領がヘルスケア改革に関する今晩のプレス発表で、IMAC構想を持ち出すかどうかに注目しよう。

上院議会委員会のタイムテーブル、大幅に遅れる

2009-07-17T17:30:00.002-04:00

7月15日、上院の予算委員会公聴会において、米連邦議会予算事務局（CBO）ディレクター、ダグラス・エレメンドルフ博士は、これまで言及しなかった新しいことには特に触れなかった。それでも同氏は、ウォールストリート・ジャーナル紙のトップページをはじめとする、多くのメディアのヘッドラインを飾った。予算委員会委員長のケント・コンラッド上院議員の質問に答えて同博士は、「これまで報道されているような法案からは、連邦政府のヘルスケア支出の（上昇）曲線を大幅に減額するのに必要な基本的な変革は見えてこない」と述べた。これは前回のブログでも触れた。
ヘッドラインに現れたエレメンドルフ博士の発言は、主として議会内の、また民主党議員にすらも現れている、ヘルスケア改革の行方に関する途方もない緊張関係を反映したものだ。オバマ大統領は今週、議会の代表者らに対し、ヘルスケア改革法案の作成を前進させるよう強く促し始めた。上院財政委員会のマックス・バウカス委員長は依然として両党からの支持を取り付けようと模索しているが、今までのところ膠着状態となっている。オバマ大統領からの圧力により、バウカス上院議員は再度、今週には同委員会の法案を発表すると述べた。しかし同委員会からの法案は提出されず、来週に提出するとの約束と共に、今週もまた終ろうとしている。もしバウカス氏が今後の交渉により、同委員会の共和党リーダー、チャック・グラスリー議員の支援を取り付けた妥協案を作成することができるならば、待つだけの価値はあるだろう。しかし時間の経過につれ、議論は深まるばかりで、8月の休会以前に法案を通過するチャンスは消えていくように見える。

長期的に見れば皆死んでしまう

2009-07-10T17:11:00.009-04:00

オバマ大統領は保険未加入者の健康保険加入拡大に関連するより多くの財政支出は、他の部分での支出削減と場合によっては高所得者への付加税などから得られる収入によって賄われるようになるとし、同政権のヘルスケア改革が予算中立的になると公約した。
もちろん、オバマ政権は、質が高く費用効率の高い医療ケアを提供するためのインセンティブを作る保険提供システムの改革も導入したい考えだ。プライマリケア医が様々な設定において医療ケアを調整することで支払いを受けるメディケア受給者に向けた「メディカル・ホーム」の構築、支払いを一括にすることで救急処置後の調整を行ったり再入院のリスクを減らすインセンティブを病院に提供したり、プライマリケア医や専門医、病院のネットワークがメディケア受給者への医療ケアや費用に共同で責任を持つ、患者に対する責任の視点に立ったケアを行う組織（Accountable Care Organizations）の構築など、すべての案は医療の質を改善し、費用を削減する可能性を持つ。しかし、本当に実現するだろうか？このような改革をヘルスケアシステムのいたるところへ適用することの実行可能性については試されたことがない。確かに、米連邦議会予算事務局（CBO）には潜在的予算の節約、もしくはこのような改革の特徴の詳細を見積もるのに十分な証拠がない。
長期的には、こうした改革の構造は検証され、ヘルスケア・システムの全体を通じて導入されるようになり、ケアの質や効率性を報いる医療提供者へのインセンティブは、ヘルスケア支出の高騰を減少させ始めるかもしれない。しかしジョン・メイナード・ケインズの著名な言葉、「長期的に見れば我々は皆死んでしまう（In the long run, we are all dead）」が示すように、ヘルスケア・システムにおける節減が現実化するかどうかを待ち続ける余裕が我々にあるかどうかは、疑問のままだ。
たとえ議会がヘルスケア改革法案をひねり出すことに成功し、例えばメディケイドの拡大を遅らせることで、その費用支出を3、4年は行わずに済むことなどから、向こう10年の予算的な中立が望めるとしても、10年を超えたその先の予算的中立が難しいのは確実だ。しかし、こうした支出を加算したとしても、CBOは、メディケアやメディケイドがその主要な推進力となっている現在の政府の支出の軌跡は、今後維持不可能であることを明言している。先月発表されたLong-Term Budget Outlookによれば、CBOは、医師へのメディケア支出が今後削減されす、代替的最小課税制度がインフレを指標とするという現実的なシナリオにおいて、米国の赤字は増加すると予測した。

このシナリオでは、グラフが示すように、連邦赤字は2023年にはGDPの100%を超え、2030年には140%、2038年には200%に達する。メディケア・メディケイドへの支出を削減しなければ、この恐ろしいシナリオを回避する現実的な方法は増税しかない。厳しい現実との対峙は強力な支持者を退ける危険があるため、議会はこの問題を用心深く取り扱っているが、残された時間はあまりない。

比較効果研究資金の分配

2009-07-02T04:51:00.001-04:00

2月に立法化された景気対策法案（The American Recovery and Reinvestment Act of 2009 、ARRA）には、比較効果研究に11億ドルの予算が含まれている。このうち連邦医療研究品質局（AHRQ）には3億ドル、国立衛生研究所（NIH）には4億ドルが充てられた。残りの4億ドルは、保健福祉省（HHS）長官室に割り振られることになっていた。HHS長官は、この資金をどう割り振るべきだろうか？それが、米国科学アカデミー医学院（IoM）と比較効果研究に向けた連邦調整委員会（以下カウンシル）それぞれが構成した2つの委員会が連邦議会より問われた質問であった。カウンシルは、ARRAにより主要連邦ヘルス機関の各代表によって構成されたグループである。昨日、両委員会はそれぞれ勧告を発表した。IoMレポート要旨はここで見ることが出来る（National Academies Pressのウエブサイトに登録することでPDFのレポート完全版のダウンロード可能）。カウンシルのレポートは、ここで読むことが出来る。6月30日付けNew England Journal of Medicine（NEJM）には、IoMの勧告についての論説記事とカウンシルの勧告についての論説記事が掲載されている（いずれも会員ログインが必要）。

どちらの勧告にも、少なくとも私にはいくばくかの驚きを禁じ得ないところがあった。例えばIoMの勧告では、心血管疾患など特定の疾患の優先研究課題が挙げられているものの、委員会が推奨した優先課題のほぼ四分の一はヘルスケア供給システム研究領域に属するもので、結果の頒布、ヘルスケアにおける行動様式およびケア・マネージメント、ケアのセッティングの比較など、幅広いカテゴリーを含むものである。その中には、例えば「医療従事者の証拠に基づいたガイドライン遵守と患者のガイドラインに基づいたの慢性疾患治療計画遵守を向上させるため、意志決定を支援する機能や電子カルテ、パーソナル・ヘルス・レコードを使った、ヘルスケアシステムに関する代替的な再設計戦略の効果を比較」するというものもある。

一方カウンシルは、HHS長官の資金の多くを建物や長期的な管理請求のデータベース拡大と統合化、事務データと電子カルテベースあるいはレジストリのデータのリンク化など、比較効果データのためのインフラ開発に充てることを推奨している。ここに共通するのは、ヘルスケア・システムのためにデザインが練られた、電子カルテを中心とするITインフラの必要性である。

2009年7月付McKinsey Quarterly掲載のカイザー・パーマネンテのシニア・エグゼクティブであるHal Wolf氏のインタビュー記事（要ログイン）は、カイザー・パーマネンテの電子カルテデータベースであるKP HealthConnectは、カイザーがベスト・プラクティスを識別し浸透させることを可能にしたという。Wolf氏は、「我々は治療ガイドラインにおける小さな変更が、どのように治療アウトカムに多大な影響を及ぼすのかを調べたり、ある患者人口に向けて最適な治療方法を決定するために、特定の併存疾患を抱える患者群の研究を行うことが可能です。」と述べている。

最近Health Affairs のオンライン版で出版された記事において、Ari Hoffman氏とSteven D. Pearson氏は「周辺医療」の役に立つコンセプトを、比較効果研究によって明らかにされる可能性がある無駄の原因として提示した。彼らは4つの周辺医療の証拠に関連したカテゴリーをあげている。それは、１）適応症の比較純便益の不十分な証拠、２）確立された純便益の範囲を超えた使用、３）確立された便益がその他の選択肢よりコストが高い場合、そして4）漸増便益がその他の選択肢よりも比較的コストが高い場合の4つである。3）と4）のカテゴリーは、費用対効果に対処したもので、主に比較費用対効果の問題が今も喚起する論争を理由として、IoMおよびカウンシルの推薦事項が細心の注意を払って避けているものである。費用対効果が高くないとみなされた医薬品は、保険のカバーに制限があるイギリスのNICEシステムの米国版設立は、製薬業界が最も避けたいことである。

しかしながら医療介入の広い背景において、米国ヘルスケア支出のおよそ11%を占める医薬品処方は、とりわけ代替手段が、支出増加の二大要因である医師による処置あるいは入院であった場合、しばしば費用対効果は高いと立証される。例えば、New England Journal of Medicineのオンライン版で出版されたパートD処方箋医薬品ベネフィットの導入前と後のメディケア受給者の医薬品支出およびその他の医療関連支出についての新しい研究（要ログイン）によると、パートD導入以前に処方箋薬の保険カバーがまったく無かったか、限られたカバーしかなかった受給者は、パートD取得後は医薬品により多く支出したが、その他の医療費は減少した。米国における比較効果研究を重視する現状にあっても、医薬品に限らず、治療の対費用効果が体系的に保険カバレッジと償還決定に組み入れられるのは、時間の問題である。対費用効果問題に対処するための臨床開発プログラムをデザインする製薬企業は、異なるケアのあり方を考慮に入れて、たとえ次なる時代への移行が現在のヘルスケア改革が予想しているよりもさらに時間がかかり、困難なものであったとしても、米国ヘルスケアシステムの次なる時代をペース配分よく生き残っていくことになるだろう。

下院、ヘルスケア改革法案草稿を発表

2009-06-19T09:32:00.000-04:00

今日、ヘルスケア改革法案作成に取り組んでいる下院の3委員会（歳入委員会、エネルギー商業委員会、教育労働委員会）が、共同で852ページに渡るヘルスケア改革法案の討議草案を発表した。主要構成要素は聞き慣れたもので、保険エクスチェンジ、個人・雇用者の健康保険加入あるいは提供の義務などが含まれている。草稿には公的保険の創設も含まれているが、公的保険は民間保険と公平に競争することが求められており、保険加入料によって全資金をまかなうことになっている。

まったく予想せぬ事態というわけではないものの、製薬業界が歓迎しない条項も幾らか含まれている。例えば、2011年から製薬企業はメディケア・メディケイド二重資格者およびメディケア保険料の全額補助を受けている受給者による医薬品の購入に対して、リベートを支払うことが求められている。パートD導入前までは、メディケアとメディケイドに二重に加入できる資格を持っていた保険加入者は、メディケイドの給付を利用して処方箋薬を入手していた。製薬企業はこのルールの下、リベートを支払わなくてはならなかった。こういった保険加入者がメディケア・パートD処方箋薬給付プログラムに移行した際、製薬企業はこれらの加入者が購入した医薬品に対するリベートを支払わなくてもよくなり、予期せぬ利益を得た。下院草案は、この収入を消し去ってしまうことになる。さらに、来年から既存医薬品のリフォーミュレーションに対するメディケイド・リベートの計算方法が変更になり、求められるリベートの計算に既存医薬品とリフォーミュレーション薬剤を用い、高い方を採用することになる。この条項は、患者のためになる可能性のある価値が加えられたリフォーミュレーションへの開発意欲をそぐという、意図せぬ結果となるかもしれない。草案はまた、医師への支払い公開に関する条項も含まれている。

上院財政委員会も今週草案を発表する予定であったが、施行に要する費用を抑えようとしているために遅れることは確実だ。

オバマ大統領　「医師会の皆様、あなた方の助けが必要です」

2009-06-16T10:03:00.003-04:00

オバマ大統領は昨日行われた米国医師会（AMA）の年次会における演説で、自身のヘルスケア改革案について、財源についての基本的アイディアも含めてその概要を語った。その殆どは比較的議論を起こすような性格ではなく、驚きに値するものではなかった。しかしこの演説は、オバマ政権発足以来、ヘルスケアに関する最も包括的な演説となった。ひとつ驚かされたのは、大統領がメディケア費用諮問委員会（Medicare Payment Advisory、MedPAC）の役割を――そしてその権威を拡大する提案を、暗に支援する声を上げたことであった。先月ロックフェラー上院議員は、MedPACをメディケア支払いレート設定の権威を備えた行政機関に変換させる法案を提出した。基本的にこの法案は、連邦健康理事会（Federal Health Board）設立のための、いわば裏口の方法のように思われる（ロックフェラー上院議員は、連邦準備制度理事会をモデルにするとまで語っている）。これは、支払い決定を議会の手から取り上げ、建前として政治的圧力から影響を受けない理事会の手に委ねるというものである。議会がよろこんで権威を放棄する傾向はないため、私にはこの提案に行き着くところがあるとは思えない。

偶然にも昨日、MedPacは議会に年次報告を提出した。ここでは、患者に対する責任の視点に立ったケアを行う組織（Accountable Care Organizations）、メディケアにおける疾病管理デモンストレーション・プログラム（MSA発行の「米国製薬業界週報」今週号で取り上げられたトピックである）、メディケア・アドバンテージなどを含む、支払い改革に関連したいくつかの重要なトピックの有益な考察がされている。中にはMedPACがバイオ後続品（Follow-On-Biologics、FOB）について考慮している問題のいくつかを扱っている章もある。

さらに昨日、米連邦議会予算事務局（CBO）はケネディ上院議員が先週提出した法案の分析を発表した。同法案の連邦予算に対するコストが10年にわたって1兆ドルを超えるというCBO算出の試算は、大きな驚きとはならなかった。しかしながら、1兆ドルの支出を経た後も、非高齢者の13%にあたる3,700万人が、保険非加入者であり続けるとのCBOの見積もりに注目が集まった。先週提出されたこのバージョンの法案には、雇用主が雇用者に保険を提供しない場合に支払う罰金規定、メディケイド・プログラムの拡大、公的保険の追加など、鍵となる条項が含まれていないことがその理由の１つだ。これらは後になっての追加が見込まれている。こういった条項は、非保険加入者を減らすことになるが、もしメディケイド拡大コストが雇用主への罰金規定に関係したコスト削減分を超えた場合、法案のコスト上昇につながる可能性もある。

「比較効果研究」とは呼ばないで

2009-06-12T17:27:00.002-04:00

今週連邦上院議会に提案された2法案は、比較効果研究の進展に弾みをつけるものだが、どちらの法案も研究の推進主体となる施設の名称に「比較効果研究」を使うことを避けている。上院財政委員会のマックス・バウカスおよびケント・コンラッド議員によって提出された法案は、もっぱらPatient-Centered Outcomes Research Instituteの創設を謳っている。一方のAffordable Health Choices Actは、上院の健康・教育・労働・年金委員会（Senate Health, Education, Labor, and Pensions Committee、HELP委員会）のテッド・ケネディ委員長により提案された法案で、先週末同議員が関係各所に伝えた骨子に肉付けした、より完全版に近いものだが、同法案では、連邦医療研究品質局（AHRQ）の中にCenter for Health Outcomes Research and Evaluationの創設を提案する短い条項が見られる。

これら施設の名称のどちらにも「比較効果研究」が全くないのはなぜだろう？総合的なヘルスケア改革法の成立を目指すオバマ政権を批判する人々は、比較効果研究の結果が、医師に対し患者の治療方法を押し付けたり、メディケアや他の政府の保険プログラムでの償還が「政府が認めた」治療方法に対してのみ行われるようになるといった主張で、反対勢力を動員しようとしてきた。

両法案とも、比較効果研究の結果が保険の償還や治療の選択肢の制限に使われることはないと強調することに苦心している。バウカス、コンラッド両議員による法案は、研究結果には「治療の指針、政策や給付に関する助言を含むべきではない」こと、また研究施設による報告書や研究結果は「義務や指針、支払いや保険のカバー範囲、治療に関する助言と解釈されるべきではない」と明言。同様にケネディ議員の法案でも、「研究センターによる報告書や助言は、支払いや保険カバー範囲、治療に関する義務と解釈されるべきではない」と述べている。

こうした相似性があるものの、両法案は非常に異なっている。ケネディ議員の掲げる研究センターは、主に現在AHRQが行っている業務の延長であり、予算や資金繰りの方法にはこれといった言及がない。対照的にバウカス、コンラッド両議員の法案では、医薬品や機器メーカーの代表を含む幅広い関係者から構成され、会計検査院長の指名を受けた理事会によって運営される非営利組織の創設が提案されている。同組織は1億5,000万ドルの年間割当金に、保険プラン提供者から徴収される公的・民間保険加入者1人あたり年間2ドルの課徴金を加えた、約7億5,000万ドルの年間予算が割り当てられる。さらにこの予算の最高20%までは、現在比較効果研究を行っているCochrane Collaborationなどといった組織への資金提供に利用可能だ。このような大規模予算によってバウカス、コンラッド両議員が掲げる研究施設は、大規模比較臨床試験を含む多くの比較効果研究に資金提供を行えるだろう。

悪魔は細部に宿る

2009-06-09T10:29:00.002-04:00

ヘルスケア改革法案の大枠の取りまとめが目下進展している。どうやら法案には以下の要素が盛り込まれるようだ。

個人の健康保険加入の義務化
メディケイドに不適格な低所得者に対する補助金支払いを伴うマサチューセッツ州のような健康保険エクスチェンジ
雇用主に対する従業員保険の提供または従業員一人あたりに定められた罰金支払いへの義務化（ただし小規模事業者は控除）
おそらく範囲を狭めた公的保険を設置し、健康保険エクスチェンジにおいて民間保険と競合させる
メディケイドと児童保険プログラム（SCHIP）の若干の規模拡張
連邦政府の補助金削減を狙ったメディケア・アドバンテージのベンチマーク計算方法の修正
メディケアにおける、成果に基づく支払い（pay-for-performance）プログラムと一括割引支払い償還配置の拡張
メディケアでケア・コーディネーションを提供するためのプライマリケア医へのインセンティブ供与
「患者に対する責任の視点に立ったケアを行う組織」（Accountable Care Organizations）に対する、メディケアシステム下の代替的償還システムの試験プログラムの実施

そして、これらの連邦政府プログラムの改革に加えて、製薬業界関連では後続バイオ製品に対して新たな動きがありそうな気配もあり、またブランド薬メーカーとジェネリック薬メーカーの間で結ばれた特許侵害訴訟の和解合意において、逆支払い（reverse payments）を禁じる法案が提出される可能性もありそうだ。

もちろん、この予想は外れる可能性もある。ヘルスケア改革の予言者としてのここ7ヶ月の私の実績は取り立てて傑出しているという訳でもなく、私の予想は、風向きの移り変わりで変遷してきた。昨年11月の選挙の直後、トム・ダシュル氏の名前が保健福祉省（HHS）長官の有力候補として大きく取り上げられた時、私はダシュル氏の連邦保険理事会（Federal Health Board）を創設するというアイデアが、オバマ政権のヘルスケア改革提案に盛り込まれることはあり得まいと考えていた。しかし数週間後に、ダシュル氏がHHS長官兼ホワイトハウスのヘルス改革オフィスのディレクターに指名され、ダシュル氏と『緊急：ヘルスケア危機に関して何ができるのか（Critical: What We Can Do About the Health-Care Crisis）』で共同執筆したジーン・ラムブリュー氏がホワイトハウスのヘルス改革オフィスの副ディレクターに指名されると、私は考えを改め、彼らの本が改革法案の青写真となって、連邦保険理事会も大きな役割を担うのだろうと考えた。その後数週間経って、ダシュル氏が指名を辞退すると、私はまた考えを改め、すべての過程が混乱状態にあると考えた。しかし、その後まもなくして、特にバウカス上院議員とケネディ上院議員を軸にした進展の兆候、そして合意形成の動きが現れ始めた。

今となっては、連邦保険理事会のアイデアを語るのは、「いつもニコニコ」のチャールズ・グラスリー上院議員のみだが、彼の意図は、あくまでもこのアイデアに反対の立場をとっていることを知らしめることだ。（この立場は、素晴らしいKaiser Health Newsの新ウェブサイトに先週掲載されたインタビュー記事からも明らかだ。）

ヘルスケア法案の大枠がおおよそ決まったとしても、その法案の詳細事項も重要だ。先週末、ケネディ上院議員の事務所から、米国民のヘルスケアの選択に関する法案の「草案の草案」である、the American Health Choices Actが発表された。しかし、この170ページにも及ぶ文章では、以下に記述するヘルスケア改革の2側面に単に注目したに過ぎない。その2側面とは、①健康保険の個人への義務化、および雇用主が保険を提供しない限り代わりに罰金を払う規定を伴った、保険エクスチェンジの創設（この文書内では「ゲートウェイズ（gateways）」と呼ばれている）と、②介護施設への入居あるいは訪問看護が必要になった個人に対して介護を提供する内容の、Community Living Assistance Services and Supports Act（CLASS法案）による新たな自主的保険プログラムの設置である。

ヘルスケア改革において最も不和を呼び起こす可能性のある問題の1つに、健康保険エクスチェンジにおいて民間保険と競合させる目的で公的保険を創設するかどうかの議論がある。The American Health Choices Actの草案では、HHS長官が創設し、メディケアの償還率に10%上乗せして医療提供者に償還するという「経済的に手の届く保険」について軽く触れられている。しかしこの公的保険についてはこれ以上の詳細事項は明らかにされていない。また、ケネディ上院議員の法案が財政赤字を増やさないようにするための収入源をどうするつもりなのかはまだ分からない。ヘルスケア改革は広く支持を得ているものの、こうした細部にこそ、改革への具体的提案への反論を呼び起こす火種が見え隠れしている。